Síndrome de Munchausen por procuração

a Psicologia e a Psicanálise: 
conhecer para suspeitar.
Article (PDF Available) · November 2013 with 89 Reads


3.22 · Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN)
Abstract
Este trabalho localiza o quadro atual da Síndrome de Munchausen por procuração (SMP) no Brasil e em outros paises e chama a atenção dos profissionais de saúde, sobretudo de psicólogos e psicanalistas, para a existência deste quadro pouco conhecido. Objetiva identificar a contribuição destes profissionais na identificação da SMP e no tratamento dos envolvidos, por meio de uma revisão sistemática da literatura nacional e internacional, nas bases SciELO, LILACS, PUBMED, Redalyc, PePSIC e Periódicos CAPES, privilegiando textos de 1982 até 2012. A revisão indica que a discussão da Psicologia e da Psicanálise contempla a identidade da mãe como quem necessita desta relação para se reconhecer como tal, às resistências dela na adesão ao tratamento e, sobretudo, toca nas questões existentes na relação mãe-filho. Os poucos trabalhos a respeito da SMP, sobretudo no Brasil, sugerem a necessidade de um conhecimento maior por parte destes profissionais.

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Available from: Heliane Silva, Jul 15, 2014

Síndrome de Munchausen por procuração, a
Psicologia e a Psicanálise: conhecer para
suspeitar


Heliane Maria Silva y Léia Priszkulnik
Autor referente: hms@usp.br
Departamento de Psicologia Clínica, Instituto de Psicologia da USP

Historia editorial
Recibido: 23/01/2013
Aceptado: 05/08/2013

RESUMO


Este trabalho localiza o quadro atual da
Síndrome  de  Munchausen  por
procuração  (SMP)  no  Brasil  e  em
outros paises e chama  a atenção  dos
profissionais  de  saúde,  sobretudo  de
psicólogos  e  psicanalistas,  para  a
existência  deste  quadro  pouco
conhecido.  Objetiva  identificar  a
contribuição  destes  profissionais  na
identificação  da SMP  e no tratamento
dos  envolvidos,  por  meio  de  uma
revisão  sistemática  da  literatura
nacional  e  internacional,  nas  bases
SciELO,  LILACS,  PUBMED,  Redalyc,
PePSIC  e  Periódicos  CAPES,
privilegiando textos de 1982 até 2012.
A  revisão  indica  que  a  discussão  da
Psicologia e da  Psicanálise contempla
a  identidade  da  mãe  como  quem
necessita  desta  relação  para  se
reconhecer  como  tal,  às  resistências
dela  na  adesão  ao  tratamento  e,
sobretudo,  toca  nas  questões
existentes  na  relação  mãe-filho.  Os
poucos  trabalhos  a  respeito  da  SMP,
sobretudo  no  Brasil,  sugerem  a
necessidade  de  um  conhecimento
maior por parte destes profissionais.

Palvras-chave:
 Síndrome de Munchausen por procuração; Psicologia; Psicologia 
                             hospitalar; Psicanálise.



ABSTRACT


This study situates the actual picture of
the  Münchausen  syndrome  by  proxy
(MSbP) in Brazil and in other countries
and  draws  the  attention  of  the health
professionals, mainly psychologists and
psychoanalysts, to the existence of this
rather  unknown  condition.  One  of  its
purposes is to point out the contribution
of  these  professionals  in  the
identification  of  MSbP  and  in  the
treatment of those involved, through  a
thorough  review  of  the  national  and
international  literature,  considering  the
bases  of  SciELO,  LILACS,  PUBMED,
Redalyc, PePSIC and CAPES journals,
mostly  texts  from  1982  to  2012.  The
review  indicates  that  the  debate  of
Psychology  and  Psychoanalysis
contemplates  the  mother’s  identity  as
who  needs  this  relationship  to  be
recognized  as such, her  resistance to
treatment, and above all, points out the
existing  issues  in  the  mother-child
relationship. The few studies on MSbP,
mainly  in Brazil, suggest  a need  of a
better  knowledge  from  these
professionals.

Key Words: Münchausen syndrome by proxy; Psychology; Hospital psychology; 
                     Psychoanalysis.



O presente  trabalho  localiza, por  meio  de  uma  revisão  bibliográfica,  o
atual  quadro  de  uma  forma  incomum,  mas  potencialmente  fatal,  de
abuso infantil: a Síndrome de Munchausen por Procuração (SMP). Ao mesmo
tempo chama a atenção dos profissionais de saúde, sobretudo dos psicólogos
e  psicanalistas,  atuantes  em  instituições  de  saúde  para  a existência  deste
quadro pouco conhecido e pouco diagnosticado.

Nessa  síndrome  um  dos  pais,  geralmente  a  mãe,  simula  a  existência  ou
provoca  sintomas  ou  sinais  na criança  e,  repetidamente,  a  apresenta  para
cuidados médicos, renunciando a qualquer conhecimento sobre a causa dos
sintomas (Fujiwara, Okuyama, Kasahara, & Nakamura, 2008). 

Descrita  pela  primeira  vez  em  1977  por  Roy  Meadow,  um  nefrologista
pediátrico  britânico,  ao  se  deparar  com  duas  crianças:  uma  havia  sofrido
intoxicação  por  repetidas  doses  de  sal,  ministradas  por  sua  mãe  e  que  a
levaram a óbito; e outra que foi submetida a inúmeros procedimentos médicos
para investigação de uma doença renal fictícia, criada pela mãe, que fornecia
histórias falsas e adulterava as amostras de urina da criança, adicionando seu
próprio sangue a elas  (Squires & Squires Jr, 2010).

Meadow recorreu a um quadro descrito primeiramente em adultos. Em 1951,
Richard Asher, um psiquiatra britânico, introduziu a denominação síndrome de
Munchausen  para  definir  um  grupo  de  pacientes  que  fabricavam  histórias
clínicas  com  falsos  sintomas  e  absurdas  evidências  sobre  enfermidades,
submetiam-se  a  múltiplas  investigações  médicas,  operações  e  tratamentos
desnecessários, mesmo correndo risco de morte (Stirling, 2007; Bütz, Evans &
Webber-Dereszynski, 2009). A Síndrome de Munchausen teve sua nomeação
inspirada  nos  antecedentes  históricos  de  Karl  Friedrich  Hieronymus  von
Munchausen  (1720-1797),  militar  que  lutou  na  guerra  contra  os  turcos  e
fabricava  exageradas  histórias  sobre  o  período  em  que  serviu  às  forças
armadas russas (Cely, Rátiva & Bayona, 2003; Garrote et al., 2008).

Nesse  estudo,  no  entanto,  trabalharemos  com  a  versão  da  síndrome  por
procuração que tem a criança como vítima do perpetrador, ou seja, aquela em
que  um  cuidador  fabrica  ou  induz  doenças  na  criança  que  está  sob  seus
cuidados,  tal  qual  sua  concepção  original  (Meadow,  1977).  Assim,  nosso
recorte se restringirá à SMP e a alta complexidade envolvida nesta entidade,
representada por uma relação triangular, ainda pouco explorada, entre a mãe,
a criança e o médico.

Existem na literatura especializada mais de 700 casos relatados por 52 países,
no  entanto,  estes  refletem  apenas  os  casos  mais  graves  da  síndrome  em
questão (Abdulhamid & Siegel, 2008). Nesse estudo os autores não explicitam
quais  foram os  países pesquisados  nem apresentam  outras especificidades
referentes  aos  700  casos  destacados.  Dentre  estes  casos,  destaca-se  o
relatado por  Klepper, Heringhaus, Wurthmann, e Voit (2008), que descrevem o
atendimento de  uma criança que teve oito internações em  quatro diferentes
hospitais e passou 44 dias no hospital nos primeiros seis meses de sua vida
com vômitos, insuficiência de crescimento, diarréia sanguinolenta, suspeita de
doença cardíaca congênita  e evento  agudo com risco de morte, até que na
sétima  internação  levantou-se  a  suspeita  de  SMP,  sendo  esta  confirmada
quando a criança registrava sua oitava internação.

Em mais de 90% dos casos de SMP o perpetrador é a mãe da criança (Saad,
2010) e as condições induzidas e simuladas mais comuns incluem persistentes
vômitos  ou  diarreia,  dor abdominal,  envenenamentos  recorrentes,  perda  de
peso,  parada  respiratória,  asma,  disfunção  do  sistema  nervoso  central
(convulsões,  falta de  coordenação, perda  da consciência),  apneia,  infecção,
febre,  déficit  de  crescimento,  hipoglicemia,  distúrbios  eletrolíticos,  erupção
cutânea  e  hemorragia  induzida  (Abdulhamid  &  Siegel,  2008;  American
Psychiatric Association, 2000; Clin, et al. 2009). 

Nessa forma peculiar de maus tratos, a mãe se utiliza de uma terceira pessoa,
o  médico  que,  ao  assumir  uma  conduta  investigativa,  em  busca  de  um
diagnóstico  para  sinais  e  sintomas  que  não  se  encaixam  em  nenhuma
classificação nosológica, contribui com a progressão do abuso, pois geralmente
submete a criança a procedimentos dolorosos, invasivos e desnecessários que
podem causar sérias iatrogenias e até mesmo a morte (Eminson & Jureidini,
2003). 

De  acordo  com  Byard  (2009,  p.  100)  “a  dificuldade  da  equipe  médica  em
reconhecer este tipo de abuso tem levado à participação ativa dos médicos no
processo e perpetuação da situação”, contrariando o juramento Hipocrático. 
De  acordo  com  Sugandhan  et  al.,  (2010),  nos  EUA  a  violência  infantil  é
considerada como uma crise de saúde pública e as taxas estão cada vez mais
em ascensão. No ano de 2004,  quase 3 milhões de casos de abuso infantil
foram investigados e estima-se que três crianças morrem a cada dia. Já na
Índia, em um estudo realizado em 2007, avaliando o abuso de crianças, 69%
da população pesquisada revelaram a prática do abuso físico em uma ou mais
situações.

No  Brasil,  de acordo com  o Ministério da  Saúde (2002, p.  10),  “a violência
intrafamiliar e institucional  sempre afetou a saúde e a qualidade  de vida  de
milhares de crianças e jovens”, e os mais recentes índices revelam que 25%
das mortes nas idades de 1 a 9 anos, são consequência da violência e dos
acidentes  que  juntos  constituem  a  segunda  causa  de  óbitos  no  quadro da
mortalidade geral  brasileira. Esta mesma  violência configura-se  como causa
primeira entre todas as mortes ocorridas nas idades de 5 a 19 anos. De acordo
com a Secretaria de Assistência a Saúde (Ministério da Saúde, 2002, p. 5),
“lamentavelmente cresce o número de crianças e adolescentes que chegam à
rede pública de saúde e às clínicas particulares como vítimas de maus-tratos,
de abusos físicos, sexuais e psicológicos”.

Para alguns autores, a prevalência da SMP é mais comum do que o estimado,
isto  devido  a  sua  subnotificação  e  o  desconhecimento  por  parte  dos
profissionais  de  saúde  que,  muitas  vezes,  só  a  reconhecem  depois  que a
criança já  sofreu muito   (Davis, 2009;  Squires & Squires  Jr, 2010;  Heuzey,
2010;  Landgraf  et  al.,  2010;  Annequin,  2010;  Sugandhan  et  al.,  2010).  De
acordo  com  Meadow  (2002)  e  Jacobi,  Dettmeyer,  Banaschak,  Brosig  &
Herrmann (2010) a partir dos estudos sobre a  SMP, foi possível  reconhecer
que muito do que foi diagnosticado como Síndrome da Morte Súbita Infantil na
verdade  eram casos  de crianças  que foram  repetidamente sufocadas  pelos
próprios pais.

O  Manual  Diagnóstico  e  Estatístico  de  Transtornos  Mentais,  quarta  edição
(DSM-IV, 2000), refere-se a SMP como  ‘Transtorno Factício por Procuração’
(TFP). Nos EUA, além do termo TFP, geralmente empregado por psiquiatras
referindo-se ao agressor, há também a terminologia ‘Falsificação da Condição
Pediátrica’ utilizada por pediatras e relacionada ao abuso infantil.  No  Reino
Unido o termo SMP foi alterado para ‘Doença Fabricada ou Induzida’ (Davis,
2009; Bass & Jones, 2009; Noeker, Mußhoff, Franke & Madea, 2010) e apesar
das variações na terminologia, a problemática característica da síndrome é a
mesma.   

Uma característica singular da SMP e que dificulta sua identificação é a postura
e conduta  da mãe agressora.  Enquanto que em  outras situações  de maus-
tratos uma anamnese completa revelaria distorções e equívocos no discurso do
agressor, na SMP este discurso parece ser apresentado sem furos e acima de
qualquer suspeita, e tão logo as suspeitas se iniciam, a mãe agressora muda
de  hospital  para  dar  início  a  novas  queixas  e  procedimentos  médicos
desnecessários.  Trata-se  de  uma  característica  do  agressor  que  exige  do
profissional uma escuta atenta e diferenciada. 

Cada vez mais inseridos nas instituições de saúde, o psicólogo e o psicanalista
que  trabalham  nas  equipes  multi  e  interdisciplinares  são  cada  vez  mais
solicitados e convocados a fornecer pareceres e intervirem nas diversas formas
do  adoecer.  Munidos  de  conceitos  e  teorias  acerca  do  comportamento  e
motivações  humanas,  estes  profissionais  podem  contribuir  na  identificação
dessa síndrome e no tratamento dos envolvidos, seja a mãe abusadora ou o
filho abusado.



REVISÂO DA LITERATURA
Buscando  identificar  o  parecer  e  as  contribuições  destes  profissionais  na
identificação da SMP e no tratamento dos envolvidos, realizamos uma revisão
sistemática  da  literatura  nacional  e  internacional,  privilegiando  os textos  de
1982  até 2012,  nas bases  SciELO,  LILACS, PUBMED,  Redalyc, PePSIC  e
Periódicos CAPES, usando como palavras-chaves: síndrome de Munchausen
por procuração; violência doméstica contra crianças; abuso infantil. 

Foram localizados 161 artigos sobre a SMP. Destes 75% (120) são produções
de  língua  inglesa,  14%  (23)  são  produções  feitas  no  Brasil,  5%  (8)  são
produções de origem francesa, os demais 4% (6) e 2% (4) são produções em
língua espanhola e alemã respectivamente. Nesses trabalhos há uma extensa
descrição  das principais  práticas  do perpetrador,  uma expressiva  discussão
sobre as diversas nomeações descritas nos manuais diagnósticos e algumas
indicações  sobre  os  procedimentos  que  devem  ser  adotados  pela  equipe
médica mediante as suspeitas da síndrome. 

Há nesses trabalhos alguns relatos autobiográficos da experiência como vítima
da SMP, e destes destaca-se como o mais completo e inquietante o de Julie
Gregory.  Em  sua  obra  intitulada  como  “Eu  não  sou  doente:  a  verdadeira
história de uma vítima da síndrome de Munchausen por procuração”, Gregory
(2004) compartilha a vivência com a síndrome em foro íntimo, configurando-se
num  rico  relato  e  fonte  de  reflexões  acerca  desse  quadro  ainda  pouco
conhecido. A autora destaca que rotineiramente sua mãe levantava uma série
de informações médicas e, em seguida, a conduzia para hospitais. No percurso
a precavia, de forma ameaçadora, da necessidade de parecer doente e ela, por
sua vez, sucumbia à demanda materna na tentativa de não perder seu amor,
considerado como indispensável para sua sobrevivência. Conforme relato da
autora, durante toda sua infância e adolescência, sua mãe exerceu sob ela um
poder sustentado pela culpa e pelo medo da perda do amor materno
Sobre a condição materna que induz, fabrica e simula sintomas no filho, Fraser
(2008)  descreveu  que  para  a  mãe,  perpetradora  da  SMP, ter  uma  criança
doente assegurava a ela o papel de mãe ideal e a  recuperação da criança,
portanto, indicava a perda deste papel como lugar de identidade, convocando-a
a  revisitar  a  perda  original  da  própria  mãe.  Nesta  perspectiva,  segundo  a
autora,  o  tratamento  tocaria  no  sentido  de  inadequação,  bem  como  nas
necessidades e conflitos não resolvidos desta mãe em relação a sua própria
mãe. A  autora ainda destacou os  ganhos secundários, não só  da mãe que
fabricava os sintomas na criança como da família como um todo, apontando
para  a  possibilidade  desta  família  sentir-se  especial,  merecedora  de
reconhecimento  e,  com  os  rótulos  ou  deficiências  presentes  na  criança,
proverem ganhos concretos com o acesso a outros sistemas e recursos.    
Gueller  (2009,  p. 280-281),  sobre  o benefício  secundário  do  sintoma  – ser
indiretamente objeto de cuidados – apontado pela psiquiatria como explicação
para  a  motivação  da  mãe,  destaca  a  necessidade  de  “aprofundar  o
questionamento  sobre  o  gozo  masoquista,  que  seria  a  satisfação  primária
obtida  pela  mãe”.  A  autora  ressalta  ainda  que  na  SMP  “a  mãe  faz  uma
demanda dupla ao médico: há um pedido de atenção transferido dela para o
filho e um pedido de nomeação do que se passa com o filho”. Neste último, a
autora  acredita  que  há  uma  falha  em  virtude  das  falsas  pistas  que  não
permitem chegar ao diagnóstico.  

Barbosa e Pegoraro (2008, p. 78) ressaltaram a importância do profissional de
saúde,  mais  especificamente  do  psicólogo  hospitalar,  “na  conquista  de  um
olhar diferenciado  para a díade,  o que significa que  o  psicólogo  deve estar
atento para todas as faces e nuances que a relação mãe/filho pode assumir”,
desta  maneira,  segundo  as  autoras,  o  psicólogo  poderá  contribuir  na
reconstrução  dessa  relação  que  “como  toda  relação  social,  envolve
sentimentos ambíguos e é dependente de constante investimento”.

Em relação ao uso de testes psicológicos para avaliação da mãe portadora da
SMP, encontramos o trabalho de  Maida, Molina & Carrasco (1999, p. 6) que,
ao utilizarem o Rorschach, constataram uma “dificuldade da mãe no manejo e
controle dos seus impulsos agressivos, bem como uma tendência consciente à
mentira  e  simulação,  e  a  perda  dos  limites  de  tempo  e  espaço  quando
submetida a condições de estresse”. Já em relação ao tratamento psicológico,
Fensterseifer & Braga (2003, p. 191)  ressaltaram as  resistências da  mãe na
adesão ao tratamento,  esclarecendo que este “objetiva resgatar as  relações
vinculares primordiais desta mãe”.  

Contudo, se faz necesário ressaltar que, a maior parte dos trabalhos acerca
desta  problemática  são  desenvolvidos  por pediatras  e  psiquiatras  havendo,
portanto,  quase  uma  inexistência  de  trabalhos  psicológicos  e  psicanalíticos
acerca do tema, sobretudo nas fontes  e bases  nacionais (brasileiras),  o que
corrobora  com  os trabalhos  de Fensterseifer  &  Braga (2003)  e  Bütz et  al.,
(2009)  que também  apontaram para  a falta de  publicação por  parte destes
profissionais acerca dessa problemática. O número limitado de estudos acerca
da síndrome no campo da Psicologia e da Psicanálise sugere que falar/tratar
deste tema, embora necessário, não é tarefa fácil para ninguém e aponta para
um  possível  pouco  conhecimento,  ou  até  desconhecimento,  destes
profissionais acerca da existência da SMP.



CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pensar  sobre  o  tema,  refletir  acerca  da  constituição  da  subjetividade  dos
envolvidos nela, discutir a seu respeito nos hospitais e quem sabe nos meios
acadêmicos  pode  auxiliar  no  reconhecimento  do  quadro.  Para  Bütz  et  al.,
(2009,  p.  2)  à  SMP  falta  “precisão  diagnóstica,  pesquisas  controladas  e
entendimento  dentro  da  comunidade  de  saúde”.  Para  estes  autores,  os
profissionais que auxiliam neste diagnóstico podem fazer um grave des-serviço
para  os  tribunais,  crianças,  pais  e  profissionais  de  saúde  se  eles  não
reconhecem a SMP e suas consequências.

Entretanto,  conhecer  o  quadro pode  ser  uma das  primeiras  iniciativas para
detecção e prevenção deste tipo de abuso infantil, pois não há como suspeitar,
sem antes conhecer. A falta de cogitação por parte dos profissionais de saúde
pode  proporcionar  ao  agressor,  neste  caso  uma  mãe  comprometida  por
questões psicopatológicas, um campo de atuação vasto e ilimitado, e à criança
restará um espaço de sofrimento e contradição no qual aquele que se dispõe e
se compromete a tratar, também, ‘violenta’ e ‘faz’ adoecer.

Diante  do  número  limitado  de  estudos  acerca  da  síndrome  no  campo  da
Psicologia e da Psicanálise, enfocar este tema nas investigações psicológicas
e  psicanalíticas,  surge  como  uma  proposta  e  um  desafio  para  esses
profissionais, principalmente os que trabalham na saúde pública.




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Formato de citación

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https://www.researchgate.net/publication/263925894_Sindrome_de_Munchausen_por_procuracao_a_Psicologia_e_a_Psicanalise_conhecer_para_suspeitar